La chirurgia bariatrica (palloncino intragastrico, bendaggio gastrico, ecc)

L’obesità è una patologia con una prevalenza sempre più importante nei paesi industrializzati, con conseguenze devastanti sulla qualità di vita dei pazienti e con costi importanti per la sanità pubblica. Gli studi compiuti in materia hanno rivelato come le terapie di natura conservativa, vale a dire dieta, terapia farmacologico ed esercizio fisico, abbiano una scarsa efficacia sul lungo termine, portando la maggior parte dei pazienti a non perdere peso in modo soddisfacente o a recuperarlo in breve termine; per questo motivo nasce la chirurgia bariatrica, ad oggi approccio più efficace per il trattamento dell’obesità patologica e delle comorbidità ad essa associata.

La chirurgia bariatrica nasce negli anni 50, quando alcuni chirurghi statunitensi idearono un intervento che consisteva nel collegare insieme due sezioni dell’intestino tenue, accorciando così il percorso compiuto dal materiale digerito e diminuendone l’assorbimento. All’inizio questo intervento, pur provocando una perdita di peso consistente, portava con sé effetti collaterali anche molto gravi come scompensi elettrolitici o insufficienza epatica; ciò nonostante, aprì la strada a un tipo di chirurgia che oggi conta centinaia di migliaia di interventi ogni anno, con tipologie e tecniche differenti per adattarsi a un numero sempre più vasto di pazienti.

Tipi di intervento

Gli interventi di chirurgia bariatrica si possono dividere in due grandi categorie: quelli di tipo gastrorestrittivo e quelli di tipo malassorbitivo. I primi hanno come effetto una diminuzione del volume dello stomaco, che spesso nel paziente obeso raggiunge una dimensione molto superiore al normale, e dunque limitano l’apporto alimentare in modo esclusivamente meccanico, inducendo precocemente il senso di sazietà. Esistono anche delle tecniche di tipo gastrorestrittivo che non sono propriamente chirurgiche, come il palloncino intragastrico (BIB). Si tratta di un palloncino pieno d’aria che viene inserito nello stomaco del paziente per via endoscopica, riempiendo parzialmente la cavità gastrica e diminuendo il volume utile dello stomaco. Si tratta di una tecnica reversibile e non invasiva che viene consigliata sia ai grandi obesi (BMI > 50) in attesa di un intervento per ridurre i rischi legati all’anestesia, ma anche agli obesi che per BMI o per comorbidità non sono buoni candidati per un intervento chirurgico.

Gli interventi di tipo malassorbitivo sono invece generalmente più invasivi e consistono nella rimozione o nel ricollegamento di parte dell’intestino tenue, provocando un minore assorbimento di grassi e amidi. Hanno effetti collaterali più importanti e più prolungati nel tempo, e dal momento che causano malassorbimento possono interferire con eventuali terapie farmacologiche in atto per via orale; per questo motivo sono in genere consigliati ai grandi obesi oppure in caso di fallimento di un intervento di tipo gastrorestrittivo.

Vi sono poi degli interventi misti, che hanno cioè sia una componente restrittiva che una malassorbitiva, cercando così di moltiplicare i vantaggi delle due tecniche minimizzandone gli svantaggi.

A chi si rivolgono

L’intervento chirurgico rappresenta un trattamento invasivo dell’obesità, ed è dunque consigliato soltanto nei casi in cui dieta, terapia farmacologica ed attività fisica non hanno portato al risultato desiderato. La selezione dei pazienti da sottoporre all’intervento è particolarmente importante perché la compliance nel post-operatorio influenza direttamente il risultato dell’intervento, potendo addirittura arrivare a comprometterlo.

I requisiti per sottoporsi all’intervento sono:

  • BMI superiore a 40, oppure superiore a 35 con comorbidità, come ad esempio il diabete di tipo 2.
  • Maggiore età
  • Buono stato di salute sia fisico che psicologico; alcuni centri richiedono che il paziente si sottoponga a un colloquio con uno psichiatra prima di sottoporsi all’intervento.
  • Assenza di controindicazioni a un intervento in chirurgia generale
  • Consapevolezza della compliance che sarà richiesta in seguito all’intervento

Alcuni di questi requisiti sono in realtà soggetti all’approvazione del chirurgo, che potrebbe ad esempio decidere di operare un minorenne con il consenso dei suoi genitori o un paziente che in base al calcolo del BMI non rientrerebbe nella fascia adatta all’intervento.

Specialmente nel caso degli interventi malassorbitivi, è importante che il paziente sia a conoscenza del fatto che si tratta di una decisione irreversibile, che dopo l’intervento dovrà cambiare stile di vita e presumibilmente assumere farmaci per tutta la vita.

Interventi gastrorestrittivi

Tutti gli interventi di tipo restrittivo necessitano di una forte compliance del paziente, che può allargare nuovamente lo stomaco alimentandosi in modo eccessivo, o può inficiarne la funzionalità nutrendosi di alimenti liquidi o semiliquidi, come gelati o bibite zuccherate.

Bendaggio gastrico regolabile

È l’intervento di chirurgia bariatrica maggiormente praticato in Italia; si tratta di un intervento reversibile effettuato in laparoscopia che consiste nell’inserimento di un anello in silicone nella parte superiore dello stomaco. L’anello crea una sezione di dimensioni ridotte che comunica con il resto dello stomaco mediante un piccolo orifizio, aumentando così il tempo di svuotamento gastrico e favorendo il senso di sazietà. Il diametro dell’orifizio può essere regolato mediante un apposito serbatoio che viene collocato nell’addome in posizione sottocutanea, consentendo così l’accesso al chirurgo che, sotto guida radiologica, può allargarlo o stringerlo secondo necessità. Il bendaggio gastrico consente di perdere circa il 50% del proprio peso in eccesso, ma la sua efficacia dipende molto dalla compliance del paziente: a lungo andare infatti anche la porzione dello stomaco posta al di sopra del bendaggio può allargarsi, inficiando così la funzione gastrorestrittiva dello strumento.

Gastroplastica verticale

Consiste nella resezione dello stomaco, con la formazione di una tasca gastrica mediante una sutura con la creazione di un neopiloro costituito da una banderella in polipropilene. A differenza del bendaggio gastrico, non è pienamente reversibile; si tratta comunque di un intervento analogo ad esso dal punto di vista dell’obiettivo – induzione del senso di sazietà a fronte di un ridotto apporto alimentare – e della compliance del paziente, che può determinare il fallimento dell’intervento.

Sleeve Gastrectomy

Questo intervento è più invasivo degli altri due; lo stomaco infatti non viene soltanto sezionato ma ne viene asportata una parte, rendendolo a forma di tubo e con una capacità di circa 150 ml. Sebbene il piloro e i nervi gastrici non vengano toccati dalla procedura, essa non è reversibile a causa dell’asportazione del fondo dello stomaco. Si tratta di una tecnica la cui funzione non è esclusivamente di natura gastrorestrittiva, ma anche ormonale: si ritiene infatti che il fondo dello stomaco produca un ormone, la grelina, che influenza il senso di fame.

Interventi malassorbitivi e misti

Diversione biliopancreatica

Si tratta di un intervento del quale esistono tre varianti: secondo Scopinaro, Duodenal Switch e con conservazione dello stomaco. Si tratta di un intervento di tipo malassorbitivo con una mortalità operatoria relativamente alta (0.8%) e con forti effetti collaterali Ad eccezione della variante con conservazione dello stomaco, si tratta in realtà di tecniche miste in quanto si accompagnano a una resezione dello stomaco, che può essere di tipo verticale con conservazione del piloro e di parte del duodeno (duodenal switch) oppure con rimozione anche della cistifellea. In entrambi i casi, lo stomaco viene poi collegato agli ultimi 3 metri di intestino tenue, escludendo così il tratto bilio-pancreatico dal transito del cibo. La variante con conservazione dello stomaco è invece solitamente utilizzata su pazienti che hanno già subito un bendaggio gastrico in passato.

Si tratta di una tecnica chirurgica tendenzialmente difficile, tra i cui potenziali effetti collaterali vi sono la formazione di feci maleodoranti e la necessità di assumere integratori alimentari per tutta la vita. In compenso, l’intervento garantisce un calo ponderale notevole senza richiedere una grossa compliance da parte del paziente, che deve soltanto fare attenzione a limitare gli zuccheri semplici.

Bypass gastrico

Il bypass gastrico è l’intervento di chirurgia bariatrica maggiormente eseguito negli Stati Uniti; si tratta di un intervento di tipo misto che ha una funzione sia restrittiva che malassorbitiva: consiste infatti nella creazione di una tasca nello stomaco con capacità di circa 30 ml, il cui contenuto si riversa direttamente nel digiuno saltando interamente il duodeno. È un intervento che garantisce un buon calo ponderale e una riduzione dei sintomi collegati all’obesità, come ad esempio il diabete; rispetto alla diversione biliopancreatica richiede però una maggiore compliance del paziente, similmente agli intervento di natura restrittiva.

Risultati e rischi

Gli interventi di chirurgia bariatrica consentono un calo ponderale rapido, anche se difficilmente permettono di perdere la totalità del peso in eccesso; proprio la rapidità della perdita di peso può però portare a un rilassamento della cute, da correggere poi con successivi interventi di chirurgia plastica.

Un altro dei possibili effetti collaterali è la sindrome da dumping, che si può verificare in tutti qui casi in cui si ha la rimozione del piloro o un’alterata funzione dello stomaco; essa può essere precoce o tardiva, ovvero verificarsi subito dopo il pasto o dopo 2-3 ore. Nel primo caso i sintomi possono essere tachicardia, sudorazione, astenia, vomito e diarrea, mentre nel secondo caso i sintomi sono quelli di una crisi ipoglicemica. Si tratta comunque di una situazione che tende a migliorare con il passare del tempo.

Tutti questi effetti collaterali sono comunque generalmente meno pericolosi del rimanere in uno stato di obesità, specialmente in caso di comorbidità importanti come diabete e sindrome metabolica; per questo motivo è importante continuare la ricerca nel campo degli interventi di chirurgia bariatrica, che rappresentano ad oggi l’approccio più efficace nel trattamento dell’obesità.

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