cuore insufficienza aortica
Sveva Valguarnera
Sveva Valguarnera

Insufficienza Aortica: Cos’è? Classificazione, Sintomi e Intervento

L’insufficienza aortica è una patologia nella quale, durante la fase di diastole (rilassamento) del ventricolo sinistro, si ha un’imperfetta chiusura della valvola aortica con conseguente reflusso del sangue nel ventricolo sinistro. Questa patologia colpisce circa 5 persone ogni 10.000, ed è più comune negli uomini. Nei pazienti di età inferiore a 40 anni, la causa è principalmente quella congenita. Il rapporto tra le donne e gli uomini colpiti è di 1 a 4, mentre tra i 40 e i 70 anni prevalgono le cause reumatiche. Oltre i 70 anni quelle degenerative e legate alla calcificazione. Se non adeguatamente trattata, l’insufficienza aortica può portare a un ingrossamento del ventricolo sinistro, allo scompenso cardiaco ed eventualmente alla morte. Quest’ultima è ovviamente un’eventualità frequente nel caso in cui sopraggiunga un aneurisma.

In condizioni fisiologiche, la valvola aortica si chiude completamente. Essa si compone di tre lembi valvolari semilunari, posti in maniera sfalsata. Con la parte convessa rivolta verso il ventricolo e quella concava rivolta verso l’aorta. I tre lembi, che agiscono in maniera indipendente, presentano un ispessimento fibroso chiamato nodulo di Aranzio e che serve a perfezionarne la chiusura. Subito dopo la valvola inizia l’aorta ascendente. Essa è costituita dalla radice aortica e dal tratto tubulare.

La radice aortica si compone a sua volta dai seni di Valsalva. Si tratta di tre rigonfiamenti che accolgono i lembi delle valvole durante la sistole e che costituiscono il bulbo. Inoltre si costituisce ugualmente dagli osti coronarici anteriore e posteriore, da cui hanno origine le arterie coronarie di destra e sinistra. Il tratto tubulare, che è la parte più frequentemente soggetta ad aneurismi, presenta una dilatazione sul lato destro detta grande seno aortico, posta nella zona di congiunzione con l’arco aortico.

Insufficienza Aortica: cos’è?

Per insufficienza aortica si intende una patologia che riguarda l’incontinenza della valvola aortica. Questo malfunzionamento causa un flusso retrogrado dall’aorta al ventricolo sinistro durante quella che viene chiamata diastole (fase del rilassamento dell’aorta). Le cause congenite dell’insufficienza aortica possono essere di natura patologica, cioè legate a una malattia, o idiopatica, cioè con una causa non ben stabilita. Le principali patologie che possono causare insufficienza valvolare aortica sono la sindrome di Marfan e la sindrome di Ehlers-Danlos: si tratta in entrambi i casi di patologie che determinano alterazioni del tessuto connettivo, che compone le valvole. In questo caso la valvola aortica potrebbe presentare un numero ridotto di lembi, ad esempio 1 o 2 al posto dei 2 che dovrebbe avere.

Insufficienza valvolare aortica acquisita

L’insufficienza aortica può presentarsi in seguito a infezioni o infiammazioni, come ad esempio la febbre reumatica, che prima dell’avvento degli antibiotici era la causa principale di insufficienza aortica. Altre patologie associate sono:

  • artrite reumatoide
  • spondilite anchilosante
  • sifilide
  • endocardite infettiva

In questi casi, il problema maggiore è rappresentato dal fatto che dopo la risoluzione dell’episodio acuto permane un’alterazione cicatriziale dei lembi delle valvole. Questi infatti diventano, così, incapaci di richiudersi completamente. Per quanto riguarda invece la dilatazione della radice, vi sono inoltre fattori di rischio come l’ipertensione arteriosa, il diabete e l’ipercolesterolemia. Vi sono anche dei casi in cui la dilatazione della radice aortica si presenza come complicanza di alcune patologie del connettivo. Tra queste bisogna annoverare la sindrome di Marfan, che può dunque essere responsabile sia di un’insufficienza congenita che di una acquisita.

Insufficienza Aortica: classificazione

Dal punto di vista anatomico, sono due le cause possibili di insufficienza valvolare aortica:

  • si può infatti avere un difetto della valvola aortica (congenito o acquisito)
  • oppure un cambiamento del calibro dell’aorta, anch’esso congenito o acquisito

L’insufficienza aortica può inoltre essere classificata come cronica o acuta:

  • la prima si presenta lentamente, dando al cuore il tempo di attuare dei meccanismi di compenso
  • la seconda si manifesta rapidamente, ad esempio in seguito a trauma toracico o operazione chirurgica, e richiede un intervento immediato

Insufficienza aortica: Sintomi

L’insufficienza valvolare aortica può restare asintomatica anche per lunghi periodi. Per questo motivo coloro che presentano fattori di rischio legati a patologie o allo stile di vita dovrebbero sottoporsi periodicamente a controlli cardiologici. Controlli effettuati dunque allo scopo di diagnosticare l’eventuale insufficienza aortica quando ancora essa si trova ancora allo stadio asintomatico.

L’insufficienza valvolare aortica cronica è generalmente asintomatica nei primi stadi della malattia. Ciò accade perché il cuore riesce a mettere in atto dei meccanismi di compenso che consentono una normale funzionalità cardiaca. In assenza di terapia, la patologia procede fino a diventare sintomatica, inizialmente esclusivamente in condizioni di sforzo, e successivamente anche a riposo. I sintomi sono i seguenti:

  • Difficoltà nella respirazione, talvolta associata a tosse.
  • Angina, ovvero dolore al petto dovuto a uno scarso apporto di sangue nelle coronarie.
  • Palpitazioni
  • Svenimenti
  • Battito irregolare e tumultuoso
  • Debolezza e fatica fisica

Diagnosi

L’esame più attendibile ed efficace per la diagnosi di insufficienza valvolare è l’ecocardiografia. Si tratta di un esame che consente di valutare la morfologia e la funzionalità della valvola aortica e l’eventuale rigurgito nel ventricolo sinistro. Anche l’elettrocardiogramma e la radiografia del torace possono, seppur indirettamente, portare a sospettare una diagnosi di insufficienza aortica. Essi permettono infatti di individuare un’aritmia o un’ipertrofia del ventricolo sinistro, possibili conseguenze di un’insufficienza aortica.

Qualora indicato dal medico, vi è la possibilità di effettuare un esame più invasivo, il cateterismo cardiaco. Esso consiste nell’inserimento attraverso l’arteria brachiale o femorale di un catetere, che viene fatto avanzare fino al ventricolo sinistro al fine di studiarne la morfologia e l’emodinamica. Durante il cateterismo cardiaco possono essere condotti altri esami, tra cui la cine-ventricolo-angiografia. Si tratta di una tecnica che prevede l’uso di un mezzo di contrasto radio-opaco che viene iniettato direttamente nel ventricolo sinistro, e che verrà naturalmente escreto dai reni in seguito all’esame.

Il mezzo di contrasto consente di ottenere immagini dettagliate dei vasi con un qualsiasi strumento di imaging medico, come può essere una radiografia o un’ecografia. L’angiografia permette di classificare l’insufficienza valvolare aortica in base all’opacizzazione dei vari distretti:

  • Grado + Il jet di rigurgito è minimo
  • + + Il jet di rigurgito delinea i bordi del ventricolo sinistro
  • + + + Il ventricolo sinistro è opacizzato quanto l’aorta
  • + + + + Il ventricolo sinistro è maggiormente opacizzato dell’aorta

Prognosi

Quando la malattia diventa sintomatica, l’aspettativa di vita si abbassa notevolmente e aumenta la probabilità di doversi sottoporre a intervento chirurgico nel futuro. L’intervento chirurgico, che consiste nella sostituzione o nella riparazione della valvola e\o del tratto di aorta dilatato, consente di guarire completamente dalla malattia. L’intervento però porta con sé una serie di rischi legati non solo all’intervento stesso ma anche alla possibilità di sviluppare delle complicanze. Per questo motivo, la prognosi migliore si ha quando con la terapia medica e con regolari controlli si riesce a mantenere la malattia nella fase asintomatica.

Intervento chirurgico

L’indicazione del trattamento chirurgico e il suo timing dipendono dalla progressione della malattia e in particolare dalla presenza di sintomi e alterazioni della fisiologia cardiaca e aortica. Bisogna inoltre considerare il fatto che intervenire elettivamente su un’aorta aneurismatica, ovvero scegliere di effettuare l’intervento prima che la rottura dell’aneurisma obblighi ad intervenire d’urgenza, è senza dubbio una strada più sicura. Infatti la mortalità dei pazienti operati elettivamente è del 3,4%, mentre quella dei pazienti operati d’urgenza è superiore al 15%.

Indicazioni per l’intervento

Secondo le linee guida dell’American College of Cardiology e dell’European Society of Cardiology, il trattamento chirurgico è raccomandato nei seguenti casi:

  • insufficienza valvolare aortica severa con scompenso cardiaco: la loro mortalità è pari al 20% annuo
  • insufficienza valvolare aortica severa, asintomatici ma con frazione di eiezione ventricolare a riposo inferiore al 50%: la probabilità che i sintomi insorgano in tali pazienti è pari al 25% annuo. Quando la frazione di eiezione a riposo è inferiore al 35%, l’intervento permette di incrementare notevolmente la funzionalità cardiaca e la frazione di eiezione ventricolare, con una sopravvivenza a 4 anni del 70%
  • Pazienti con insufficienza valvolare aortica severa, asintomatici, con funzione del ventricolo sinistro normale ma con una severa dilatazione del ventricolo sinistro, o con una progressiva dilatazione del ventricolo sinistro o con ridotta tolleranza allo sforzo
  • insufficienza valvolare aortica severa sintomatici per angina, indipendentemente dalla funzione del ventricolo sinistro: tali pazienti hanno infatti una mortalità superiore al 10% annuo
  • Pazienti con insufficienza aortica moderata, ma che debbano essere sottoposti ad altri interventi chirurgici cardiaci concomitanti

Tipologie di intervento

Gli interventi chirurgici indicati per il trattamento dell’insufficienza valvolare aortica si dividono in due categorie:

  • interventi riparativi della valvola aortica
  • sostituzioni valvolari, che possono essere effettuati con protesi biologiche, cioè provenienti da animali o da cadaveri, o meccaniche (artificiali)

In entrambi i casi la radice aortica si sostituisce con una protesi biologica o meccanica. La scelta della tipologia di intervento viene effettuata dal chirurgo tenendo in considerazione il decorso della malattia del paziente e altri fattori tra cui l’età ed eventuali comorbidità.

Interventi riparativi della valvola aortica

Le principali tecniche di sostituzione della radice aortica con preservazione valvolare sono due:

  • rimodellamento della radice aortica con tecnica di Yacoub
  • reimpianto della valvola aortica all’interno di un graft vascolare secondo la tecnica di Tirone David

Poiché entrambi questi tipi di intervento conservano la valvola aortica, erano inizialmente indicati per pazienti con insufficienza aortica leggera o moderata e con valvola aortica tricuspide e con lembi normali. Oggi, grazie all’avanzamento della tecnica chirurgica, possono invece essere proposti anche a pazienti con bicuspidia valvolare. Cioè che abbiano una valvola con due lembi invece di tre, purché non vi sia una significativa alterazione strutturale.

1. Rimodellamento della radice aortica con tecnica di Yacoub

questa tecnica consiste nella sostituzione dell’aorta ascendente con una protesi tubulare in dacron (una resina termoplastica). Questa viene sagomata sulle tre cuspidi della valvola: difatti si sospendono all’interno della protesi, permettendone una chiusura fisiologica, mentre gli osti coronarici si reimpiantano sulla protesi. L’indicazione per questo intervento è la presenza di una dilatazione dell’aorta ascendente. Con una valvola morfologicamente normale che però non riesce a chiudersi a causa dell’aumentato diametro dell’aorta. Questo intervento tende inoltre a ricreare la morfologia fisiologica dei seni di Valsalva e della giunzione sino-tubulare.

2. Reimpianto della valvola aortica all’interno di un graft vascolare con tecnica di Tirone David

anche in questo caso l’aorta ascendente si sostituisce con una protesi tubulare in Dacron, al cui interno si reimpiantano gli osti coronarici e i tre lembi della valvola aortica. Questa tecnica si chiama reimpianto perché il tubo prostetico viene suturato alla base della radice aortica. La valvola originale viene risuturata al suo interno. Questa tecnica comporta un minore sanguinamento rispetto al rimodellamento di Yacoub.

Interventi sostitutivi della valvola aortica

Gli interventi sostituivi della valvola aortica richiedono la necessità di inserire una protesi, che può essere di vario tipo:

  • Protesi biologica o xenograft: è la valvola proveniente da un animale (solitamente il maiale) che viene trattata e sterilizzata.
  • meccanica: è realizzata con leghe metalliche, carbonio pirolitico e un anello di sutura in poliestere.
  • omologa: è la valvola di un donatore cadavere, accuratamente sterilizzata. La disponibilità è molto limitata.
  • Autotrapianto: la valvola viene sostituita con un’altra valvola proveniente da un altro distretto corporeo del paziente (solitamente la valvola polmonare). La valvola prelevata viene in genere sostituita con una protesi omologa.

Il principale svantaggio delle protesi biologiche, sia provenienti da cadavere che da animale, è la loro scarsa durata. Durano infatti da 8 a 10 anni nei pazienti giovani e fino a 15 nei pazienti anziani. Il vantaggio è però il fatto che con una protesi biologica non c’è la necessità di assumere ogni giorno farmaci anticoagulanti. Ciò le rende particolarmente adatte ai pazienti anziani. Non sono invece raccomandate nei giovani dove la loro ridotta durata costringerebbe inevitabilmente a un secondo intervento. Le protesi meccaniche invece sono virtualmente eterne. A causa dei materiali utilizzati per la loro costruzione, però, richiedono che il paziente si sottoponga per tutta la vita a una terapia anticoagulante e a regolari esami del sangue per verificarne l’efficacia.

Per questo motivo la tecnica preferenziale per i giovani è costituita dalla Tecnica di Ross. Questa prevede l’autotrapianto della valvola polmonare al posto di quella aortica, dando così un risultato durevole nel tempo senza la necessità di sottoporsi a una terapia anticoagulante. Gli interventi di sostituzione della valvola aortica sono di due tipi: quelli a cuore aperto e l’impianto per via percutanea, che viene realizzato esclusivamente su pazienti per i quali l’intervento a cuore aperto rappresenta un rischio troppo grande, ad esempio per l’età avanzata. Gli interventi a cuore aperto sono invece quelli secondo Wheat e secondo Bentall.

  • Tecnica di Wheat

consiste nella sostituzione separata della valvola aortica. Questa si sostituisce con una protesi biologica o meccanica, e dell’aorta ascendente che viene sostituita con una protesi tubulare in dacron. In questo caso gli osti coronarici non vengono reimpiantati sulla protesi.

  • Tecnica di Bentall

in questo caso la valvola aortica e l’aorta ascendente si sostituiscono contemporaneamente con una protesi tubulare valvolata, e dunque esclusivamente con una protesi meccanica. Gli osti tubulari vengono reimpiantati sulla protesi. Una variante di questa tecnica consiste nella sostituzione del tratto di aorta ascendente che include la valvola aortica con una protesi biologica, proveniente da cadavere o dal cuore di un maiale. Per entrambe queste tecniche, la mortalità ospedaliera totale è del 3,6%. In particolare, per i pazienti che si sottopongono a un intervento elettivo è del 2,6% se sono al primo intervento e del 5,6% in caso di reintervento. In regime di urgenza è rispettivamente del 4,4% per il primo intervento e del 12,8% per i reinterventi, e in emergenza del 7,8% in caso di primo intervento e del 33,3% in caso di reintervento. La sopravvivenza a 3 anni è tra l’80% e il 90%, ed è superiore nei pazienti che prima della sostituzione della valvola erano asintomatici.

  • Sostituzione percutanea della valvola aortica

si tratta di un intervento chirurgico estremamente recente pensato per i pazienti con comorbidità importanti o con controindicazioni alla tradizionale chirurgia a cuore aperto. Fa uso di una valvola transcatetere che viene inserita per via percutanea con un catetere a pallone, con inserimento per via transfemorale o succlavia. Può anche essere effettuato in via transapicale, con una piccola incisione toracica, passando per l’apice del cuore. Il tipo di valvola che si utilizza in questo genere di interventi è quello biologico, particolarmente indicato per pazienti che in genere sono molto anziani. Questo tipo di intervento è più rischioso rispetto alla tradizionale sostituzione della valvola a cuore aperto. Per questo motivo si riserva soltanto ai casi in cui è davvero necessario: la mortalità ospedaliera è infatti compresa tra il 3,5% e il 7%. Tra le complicanze vi sono l’ictus, i sanguinamenti e le complicanze vascolari. La mortalità a 3 anni dall’intervento è di circa il 35%.

Trattamento medico

Il trattamento medico è indicato nel caso di insufficienza aortica di lieve entità, per rallentare il decorso della malattia e prevenire la comparsa dei sintomi. È importante sottoporsi a controlli regolari secondo l’indicazione del proprio medico, al fine di monitorare l’andamento della malattia. Inoltre bisogna tenere in considerazione che gli individui affetti da insufficienza aortica presentano spesso un rischio maggiore di sviluppare altre patologie come l’endocardite batterica. Per questo è opportuno sottoporsi a una profilassi per questa malattia prima di sottoporsi a trattamenti medici o chirurgici, come ad esempio le procedure a carico dell’apparato dentale (anche una semplice estrazione). Come trattamento medico dell’insufficienza valvolare aortica sono invece generalmente indicate le seguenti categorie di farmaci:

  • Vasodilatatori: Ca-antagonisti, ACE-inibitori
  • Diuretici
  • Digitalici

I vasodilatatori sono farmaci ad azione antiipertensiva. In particolare i Ca-antagonisti agiscono impedendo l’ingresso del Calcio attraverso i canali voltaggio-dipendenti presenti nella muscolatura liscia, provocandone un rilassamento con conseguente effetto ipotensivo. Gli ACE-inibitori invece sono farmaci che inibiscono l’enzima ACE, Enzima di Conversione dell’Angiotensina. Questo enzima fa parte del sistema renina-angiotensina-aldosterone, che contribuisce a regolare la pressione sanguigna. La sua inibizione comporta un effetto ipotensivo che può essere potenziato dall’uso di altri farmaci con funzione analoga.

I diuretici si assumono in caso di stasi venosa polmonare. Ovvero quando a causa dell’insufficienza del ventricolo sinistro il sangue ristagna nelle vene polmonari e nel piccolo circolo.

I digitalici invece, il cui nome deriva dalla pianta da cui erano originariamente estratti, sono farmaci cardiotonici. Questi agiscono costituendo un legame con le pompe sodio-potassio presenti nei cardiomiociti, determinando un aumento della concentrazione di sodio all’interno della cellula. Questo porta a sua volta a un rallentamento dell’attività dello scambiatore sodio-calcio, causando un aumento della concentrazione di calcio intracellulare. Poiché gli ioni calcio si legano alla calmodulina, si ha una maggiore attività delle proteine contrattili e dunque un’azione inotropa positiva. Per questo motivo i digitalici sono particolarmente indicati quando si ha una depressione dell’azione contrattile del ventricolo sinistro.

Prevenzione

Non vi sono modi per prevenire l’insufficienza valvolare aortica congenita; anche sottoponendosi a screening prenatale in caso di familiarità con le malattie genetiche che possono causarla, infatti, non si elimina la possibilità di una malformazione idiopatica. Anche per quanto riguarda l’insufficienza aortica acquisita, l’unica possibilità è quella di ridurre la possibilità di contrarre la malattia, riducendo o azzerando i possibili fattori di rischio. Per questo è raccomandato mantenere il peso corporeo nella norma, praticare regolare attività fisica ed evitare il fumo in modo da contrastare l’insorgenza di ipertensione arteriosa e diabete. Bisogna inoltre fare attenzione a curare adeguatamente i raffreddori e il mal di gola in modo da ridurre il rischio di patologie reumatiche autoimmuni conseguenti a infezioni da streptococco, e curare la salute di denti e gengive per minimizzare il rischio di endocardite.

Fonti:

http://www.policlinicodimonza.it/insufficienza-valvolare-aortica-associata-dilatazione-dell%E2%80%99aorta-ascendente-con-conservazione-della
http://www.hsr.it/clinica/specialita-cliniche/cardiologia-interventistica-ed-emodinamica/impianto-percutaneo-di-valvola-aortica/
http://robertamanganelli.com/insufficienza-valvolare-aortica/
http://www.giuseppespeziale.it/insufficienza-aortica
http://www.medicitalia.it/gactisdato/news/2875/Quando-intervenire-sulla-aorta-ascendente-aneurismatica
http://www.santannahospital.it/radice.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3413824/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/22958956/

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