Osteoporosi: Quando preoccuparsi? Classificazione e Terapia

Il termine osteoporosi indica una situazione in cui sono presenti una riduzione della massa ossea e la distruzione della microarchitettura dell’osso con propensione alle fratture anche se il trauma che le va a causare è minimo. Si tratta di una condizione patologica asintomatica (tranne nel caso in cui vengono a presentarsi fratture, quindi consegue il mal di schiena o nella zona deputata) molto diffusa, soprattutto nelle donne. Le percentuali dei soggetti colpiti sono, infatti: 30-50% dei soggetti femminili e 15-30% per gli uomini. Le sedi più comuni che vengono interessate dalle fratture sono:

• vertebre
• femore prossimale (queste due sono la responsabili di un aumento acuto, oppure entro l’anno, della  mortalità)
• radio distale

Osteoporosi: quando preoccuparsi? Classificazione

Sono state, fino ad ora, evidenziate due tipologie differenti di osteoporosi:

• primitiva: suddivisa in tipo I (chiamata anche postmenopausale) che prevede la perdita dell’osso trabecolare e tipo II (o senile) in cui c’è perdita sia dell’osso trabecolare che di quello corticale. Quest’ultima, come è facilmente intuibile dal nome,  dipende principalmente dall’età e dal ridotto apporto di calcio e di vitamina D. A questa categoria appartiene anche la forma giovanile che presenta di fondo una condizione idiopatica.
• secondaria: in questo caso l’osteoporosi è strettamente connessa a delle malattie (come le neoplasie) oppure è una conseguenza dei protocolli terapeutici applicati (glucocorticoidi, furasemide, eparina).

In un soggetto adulto diversi sono i fattori che regolano la massa ossea. Tra questi importanti da ricordare sono:

• attività fisica
• assorbimento di calcio
•  livello degli estrogeni

Il rimodellamento osseo è una situazione in cui si integrano e si compensano la disposizione ed il riassorbimento dell’osso al fine di andare a preservare la funzione meccanica di questo importante tessuto e di mantenere i corretti livelli sanguigni di calcio e fosfato, come altri sali minerali. Questo processo avviene a livello della superficie ossea, subito sotto ad un sottile strato di rivestimento. Il resto dell’osso (circa il 90%) resta un tessuto inattivo.

L’attività degli osteoclasti è regolata da particolari citochine come l’interleuchina 1 e l’interleuchina 6. Queste cellule esprimono il recettore RANK il cui ligando naturale è RANKL che è una proteina transmembrana degli osteoblasti. Questo va a stimolare la formazione dei precursori degli osteoclasti e si vanno ad attivare gli osteoclasti maturi.  Un’altra cosa stimolata dagli osteoblasti è la sintesi dell’osteoprotegerina (OPG) che è un falso ligando di RANK che va a bilanciare le azioni di RANKL.  Questo equilibrio viene meno in carenza di estrogeni in quanto viene soppressa OPG.

Osteoporosi: Terapia

La terapia dell’osteoporosi ha fondamentalmente due approcci:

• non farmacologico: qui sono compresi attività fisica, dieta, assenza di alcool, no fumo a cui si associano dei supplementi come il calcio e la vitamina D.
• farmacologico: qui sono comprese diverse classi di farmaci. Tra questi importanti da ricordare sono: antiriassorbitivi (SERM, bifosfonati, calcitonina), anabolici (paratormone e teriparatide) e misti (ranelato di stronzio).

Bifosfonati

I bifosfonati sono degli analoghi del pirofosfato. Si possono classificare in:

• prima generazione: a questi appartiene, ad esempio, l’etidronato. Questi possiedono delle catene laterali semplici e sono meno potenti rispetto a quelli delle nuove generazioni.
• seconda generazione: tra questi è presente l‘alendronato. Rispetto ai precedenti è presente un gruppo azotato nella catena laterale. Questa piccola modifica permette una potenza maggiore di 10-100 volte se confrontati con quelli di prima generazione.
• terza generazione: un esempio di questi farmaci è il risedronato. Contengono un atomo di azoto all’interno di un anello eterociclico e sono fino a 10000 volte più potenti se confrontati con i bifosfonati di prima generazione.

Si concentrano nei siti di rimodellamento attivo senza attraversare la membrana per via della loro carica negativa. Si incorporano però nella matrice di idrossiapatite per endocitosi in modo che possano agire quando questa viene dissolta dalla fisiologica attività degli osteoclasti. Hanno un’attività di antiriassorbimento che dipende da diversi processi:

• effetti inibitori diretti sugli osteoclasti: i bifosfonati di prima generazione sono metabolizzati ad un derivato tossico dell’ATP che induce apoptosi negli osteoclasti
• i bifosfonati di seconda generazione inibiscono, invece, la sintesi dei componenti nella via del colesterolo

Sono farmaci che, dal punto di vista farmacocinetico, sono poco assorbiti ed hanno una bassa biodisponibilità orale. Nonostante abbiano un tempo di emivita molto breve (circa un’ora) il loro effetto è prolungato per la loro persistenza nella matrice minerale. Possono essere somministrati sia per via orale (con cadenza settimanale o mensile) o parenterale. Si eliminano per via renale (attenzione ai nefropatici) oppure immodificati.

Come tutti i farmaci non sono privi di effetti collaterali. Tra i più comuni troviamo: pirosi gastrica ed esofagiti. Per evitarle è consigliabile assumere questa tipologia di farmaco con un bicchiere pieno d’acqua dopo il digiuno notturno e restare in posizione eretta per almeno 40 minuti. Altri sono: dolore addominale e diarrea.

Supplementi

Il calcio è sicuramente una prima forma di integrazione che salta alla mente quando si parla di osteoporosi. L’apporto consigliato non è standard ma varia a seconda di diversi fattori tra cui età e genere.  L’efficienza del suo assorbimento a livello dell’intestino tenue è inversamente proporzionale al contenuto che viene assunto con la dieta.

Nelle persone anziane questa relazione compensatoria si attenua. In questo caso il calcio va ad aumentare la BMD e a ridurre la perdita del tessuto osseo. Per quanto riguarda la prevenzione delle fratture questo sembra rivelarsi particolarmente utile se associato alla vitamina D. Se si assume da solo i risultati non sembrano, in questo senso, molto coerenti.

Per quanto riguarda la vitamina D il suo fabbisogno giornaliero è di 200 UI/giorno in un soggetto adulto. A livello fisiologico questa va ad agire sul recettore VDR nel citoplasma. A seguito del legame questo migra nel nucleo dove viene data poi inizio alla trascrizione genica. Nell’intestino è causato un aumento dell’ingresso di calcio a livello del duodeno. Nell’osso invece, a seguito dell’aumento dell’assorbimento intestinale di calcio, si ha un incremento della mineralizzazione ossea. A dosi fisiologiche, se andiamo a vedere nel dettaglio, possiamo assistere ad un incremento del tournover osseo promuovendo la mobilizzazione del calcio da questo tessuto.

Osteoporosi: Diagnosi

La diagnosi di osteoporosi può essere fatta in diversi modi. Oltre all’anamnesi è possibile eseguire anche esami specifici come la valutazione della densità minerale ossea (BMD, Bone Mineral Density) che viene misurata attraverso la mineralometria ossea computerizzata (MOC). Un’altra tecnica comune è la metodica radiologica densitometria a raggi X.

Vedi anche: Radioterapia