Il pap test è un esame di screening in grado di individuare cellule displastiche e cancerose ad uno stadio molto precoce, prima dell’eventuale insorgenza del tumore al collo dell’utero. Consiste in un prelievo delle cellule della cervice uterina, che vengono analizzate per trovare eventuali alterazioni che possono precedere un cancro; non è un esame diagnostico, ma di screening della popolazione.
Le donne sessualmente attive dopo i 25 anni e fino ai 65 anni dovrebbero sottoporsi al pap test ogni 3 anni (ogni 5 anni in caso di esame molecolare) e vengono invitate dalla regione di appartenenza a sottoporsi all’esame, attraverso invito scritto. In caso di rilevazione di cellule anormali (“risultato anomalo”), saranno condotti ulteriori accertamenti per stabilire se c’è o meno un rischio. Fino a pochi anni fa, il cancro al collo dell’utero era il secondo tumore maligno diagnosticato nelle donne.
Oggi, grazie allo screening effettuato con il pap test, il tumore al collo dell’utero rappresenta una piccola percentuale del totale delle diagnosi maligne nel sesso femminile.
Il pap test è molto utile perché il cancro al collo dell’utero è un tumore che progredisce molto lentamente: se diagnosticato in tempo, può essere curato in modo non invasivo, rispettando l’integrità della zona. Se il pap test rileva anomalie si può addirittura intervenire con azioni molto precoci che evitano al tumore di svilupparsi. Nella stragrande maggioranza dei casi, il cancro all’utero è causato da un virus (Human Papilloma Virus, HPV) che provoca trasformazioni maligne nelle cellule epiteliali.
Pap Test: cos’è?
Il pap test prende il suo nome dal medico greco Georgios Papanicolaou, che negli anni ’50 sviluppò il test di screening, oggi eseguito praticamente invariato (ad esclusione della moderna citologia liquida). Come tutti i test di screening, anche il pap test si esegue su donne senza segni di malattia, allo scopo di individuare precocemente alterazioni nelle cellule della cervice uterina che negli anni potrebbero causare un cancro.
Il pap test può essere eseguito dal ginecologo o dall’ostetrica, con le stesse modalità di una visita ginecologica. Prima del test, l’operatore con l’aiuto della paziente compila un foglio in cui segnerà settimana del ciclo, eventuale gravidanza in corso, eventuale assunzione di pillola contraccettiva ed altre informazioni che serviranno al patologo per interpretare il pap test e scrivere il referto finale. La donna si spoglia nella parte inferiore del corpo, si sdraia supina sul lettino ed appoggia i piedi sui supporti ai lati del letto. L’operatore inserisce in vagina lo speculum, uno strumento che serve a dilatare leggermente le pareti per permettere la visualizzazione della cervice uterina.
A questo punto l’operatore, tramite un particolare tampone simile ad uno spazzolino (spatola di Ayre), preleva le cellule sia dall’endocervice che dall’esocervice. Tra questi distinti epiteli cervicali c’è una zona di transizione, chiamata giunzione squamo-colonnare: è qui che spesso si manifestano le lesioni cancerose. Il tampone, sul quale sono presenti le cellule esfoliate dalla cervice, viene strisciato su un vetrino ed inviato al laboratorio, dove il vetrino viene colorato con metodi appositi ed analizzato al microscopio dal patologo/citologo.
L’esame non è doloroso o pericoloso, ma può essere fastidioso per alcune donne. Può essere eseguito anche dalle donne incinte ed in menopausa; dura solo pochi minuti e permette di tornare immediatamente alle normali attività quotidiane. L’unica controindicazione all’esame è il ciclo mensile: in presenza di sangue è necessario rimandare all’appuntamento, perché i globuli rossi coprirebbero le cellule della cervice rendendo impossibile la loro valutazione da parte del patologo. Il pap test andrebbe rimandato almeno fino a 3 giorni dopo il flusso ed una settimana prima del ciclo successivo. Se il ciclo arrivasse nei giorni della visita, è necessario rimandarla.
Pap Test: a cosa serve?
L’introduzione del pap test ha contribuito a diminuire significativamente la mortalità per cancro alla cervice, quindi andrebbe eseguito ogni 3 anni a partire dai 25 anni di età. Il cancro al collo dell’utero è causato nella maggioranza dei casi dall’HPV; in più del 99% dei tessuti cancerosi di pazienti colpite è stato trovato il DNA del virus. Sebbene non sempre HPV causi un tumore ed in molti casi le lesioni guariscano spontaneamente, ci sono genotipi di HPV ad alto rischio di degenerazione maligna. Alcuni genotipi di HPV ad alto rischio sono il 16 ed il 18 che sono responsabili, insieme, di più del 95% dei casi di cancro alla cervice.
L’HPV si trasmette per via sessuale e solitamente è asintomatico. Per questo motivo le donne sessualmente attive dovrebbero sottoporsi periodicamente allo screening. Attraverso il pap test è possibile individuare precocemente eventuali cellule maligne o pre-maligne (displastiche) e sottoporsi immediatamente alla terapia. A differenza del tumore al seno, il cancro alla cervice uterina si manifesta principalmente in giovane età e la sua gravità risiede nel fatto che è del tutto asintomatico, fino a quando non è in stadio avanzato e quindi difficile da trattare.
Il pap test non è utile all’individuazione dei tumori dell’endometrio o di altri organi dell’apparato genitale femminile. E’ estremamente efficace per ridurre la frequenza dei tumori invasivi della cervice, ma come tutti i metodi di screening ha alcuni limiti: ha una sensibilità del 60-70% (sono possibili falsi negativi, ovvero risultati negativi nonostante la presenza di alterazioni) ma una specificità molto elevata, del 98% (significa che solo il 2% dei casi individuati ai successivi approfondimenti risulta un falso positivo).
Pap Test: preparazione
Nei 2 giorni precedenti al pap test, è necessario:
- Astenersi dai rapporti sessuali, anche protetti
- Non utilizzare prodotti vaginali come lavande, deodoranti, gel, ovuli, creme, schiume ecc., a meno che non siano prescritti dal medico, perché potrebbero nascondere le cellule da analizzare
- Se inizia il ciclo mensile, rimandare l’appuntamento
È naturalmente possibile osservare la normale igiene intima esterna. Il pap test non è doloroso; l’introduzione dello speculum può però essere fastidiosa e dopo l’esame si possono verificare piccole perdite di sangue, dovute al fatto che la cervice uterina è un’area molto vascolarizzata.
Vedi anche: Cérazette pillola
Pap Test da vergine
Anche le donne vergini che non hanno mai avuto rapporti sessuali completi possono sottoporsi al pap test. In questo caso bisogna informare l’operatore, che prenderà le opportune precauzioni per rispettare l’integrità dell’imene, ad esempio utilizzando uno strumento apposito. A seconda delle caratteristiche anatomiche però potrebbe essere più difficile prelevare correttamente le cellule da analizzare, quindi il risultato può essere meno affidabile. Anche se il cancro alla cervice è prevalentemente causato da HPV trasmesso con i rapporti sessuali, le donne adulte anche se vergini dovrebbero sottoporsi comunque al pap test, perché alcune rare forme di tumore si sviluppano indipendentemente dal virus.
Pap Test: risultati
I risultati del pap test sono pronti in circa 2 settimane e vanno essenzialmente distinti in:
- Risultato negativo: le cellule epiteliali prelevate dal collo dell’utero sono risultare normali, non sono necessari approfondimenti. La paziente ripeterà il pap test al successivo invito.
- Risultato anormale (positivo): le cellule epiteliali prelevate presentano alcune alterazioni o anomalie, classificate secondo precisi standard codificati dal sistema di Bethesda.
Attenzione però: un risultato positivo non significa che ci sia un tumore! Molte pazienti si spaventano quando leggono un referto di questo tipo, ma le anomalie delle cellule possono essere dovute a moltissimi motivi, anche perfettamente innocui. Quindi una risposta di questo tipo non deve allarmare, bisogna recarsi dal proprio medico che spiegherà il referto e deciderà i prossimi accertamenti da farsi.
Ci sono due termini che ricorrono spesso nei pap test positivi, e sono:
- Displasia: è definito displastico un tessuto che presenta anomalie precancerose di vario grado
- Pre-cancerosa: è definita pre-cancerosa una condizione che potrebbe precedere lo sviluppo dei cancro
Un pap test positivo non significa automaticamente che c’è una lesione tumorale, né tanto meno la necessità di una terapia. La positività richiede un approfondimento diagnostico, con indagini di secondo livello (colposcopia e/o biopsia).
Vediamo nel dettaglio quali sono le possibili risposte di un pap test positivo. Come abbiamo detto precedentemente, il vetrino del pap test contiene cellule dell’esocervice (cellule squamose stratificate) e cellule dell’endocervice (cellule mucose e ghiandolari). Anche il risultato del referto prende in considerazione questi differenti tipi di epitelio.
Risultati anormali: cellule esocervicali
| Tipo Di Alterazione | Codice | Significato e Trattamento |
| Cellule squamose atipiche di significato indeterminato | ASC-US: Atypical squamous cells of undetermined significance | È la situazione più frequente di anormalità rilevata durante un pap test. Si tratta essenzialmente di una diagnosi di interpretazione incerta. Sono state osservate cellule squamose atipiche nel collo dell’utero, ma loro caratteristiche non permettono di attribuirli un significato, tantomeno di natura maligna. Questa condizione spesso è attribuibile a semplici infiammazioni o alla naturale condizione di menopausa.
A discrezione del medico possono essere necessari approfondimenti come la colposcopia. Nella maggior parte dei casi la colposcopia è negativa e solo raramente è necessaria una terapia antinfiammatoria od ormonale. In alternativa il medico può optare per l’esecuzione di un HPV DNA Test, esame che individua gli HPV ad alto rischio oncogeno nel campione cellulare; se presenti, ci si potrà sottoporre a colposcopia. |
| Cellule squamose atipiche – non si può escludere HSIL | ASC-H:
Atypical squamous cells – cannot exclude HSIL |
Anche in questo caso, ci si trova in una situazione di incertezza. Questo referto indica come ci possa essere una lesione più importante, come la lesione squamosa di alto grado (HSIL, corrispondente grossomodo a CIN2 o CIN3). E’ spesso associata alla presenza di displasia di alto grado (20-50% dei casi) ed è quasi sempre necessario sottoporsi alla colposcopia. |
| Lesioni di basso grado delle cellule intraepiteliali squamose | LGSIL o LSIL o SIL di basso grado:
Low-grade squamous intraepithelial lesion |
È la condizione più frequente dopo l’ASC-US, ma più rara. Questo risultato indica la presenza di lievi anomalie di forma e dimensione delle cellule squamose della superficie epiteliale. In molti casi si associano anche alterazioni tipiche del virus HPV.
In questi casi, c’è un’alta possibilità di regressione spontanea (50% dei casi), quindi l’approccio è quello dell’attesa e della tendenza alla terapia conservativa. Il medico può richiedere accertamenti (colposcopia ed HPV DNA Test) o suggerire controlli citologici ogni 6 mesi. Nella maggior parte dei casi questa alterazione si risolve spontaneamente, in una minore percentuale invece evolve in HSIL. |
| Lesioni squamose intraepiteliali di alto grado | HGSIL o HSIL o SIL di alto grado:
High grade squamous intraepithelial lesion |
Le cellule squamose presentano significative alterazioni rispetto alla normalità, che suggeriscono la presenza di una lesione tumorale (displasia moderata o severa, CIN2/CIN3), ma ancora limitata. Anche in questo caso spesso si rilevano alterazioni tipiche della presenza del virus HPV.
Questo riscontro richiede l’esecuzione immediata di una colposcopia con eventuale biopsia. |
| Carcinoma delle cellule squamose (carcinoma squamocellulare) | Squamous cell carcinoma | Questo referto è molto raro (meno dello 0,2% dei pap test anormali): indica importanti alterazioni delle cellule squamose dell’epitelio della cervice uterina, che indicano un carcinoma squamoso. Sono sempre necessari ulteriori accertamenti allo scopo di iniziare al più presto la terapia. |
Risultati anormali: cellule endocervicali
| Tipo Di Alterazione | Codice | Significato e Trattamento |
| Cellule ghiandolari atipiche non specificate in altro modo | AGC o AGC-NOS:
Atypical Glandular Cells not otherwise specified |
È un referto raro che comprende tutte le cellule ghiandolari che presentano alterazioni non ben determinate:
La diagnosi, di incerta interpretazione, richiede approfondimenti ed eventuale isteroscopia. |
| Cellule Atipiche Ghiandolari per le quali non è possibile escludere la neoplasia) | AGC verso neoplasia:
Atypical Glandular Cells, suspicious for AIS or cancer (AGC-neoplastic) |
Risultato ancora più raro del precedente. Non viene esclusa la possibilità di una patologia più importante ma, trattandosi ancora una volta di incerta interpretazione, sono necessari approfondimenti ed eventuale isteroscopia. |
| Adenocarcinoma in situ | AIS:
Adenocarcinoma in situ |
Questo risultato è fortunatamente molto raro (meno dello 0,1% dei pap test anormali) ed indica la presenza di severi cambiamenti delle cellule ghiandolari superficiali.
Le cellule hanno caratteristiche tumorali, quindi è necessario eseguire urgentemente una colposcopia e/o un’isteroscopia per permettere la stadiazione e la terapia. |
| ADENOCARCINOMA (endocervicale, endometriale, nos) | Adenocarcinoma | Risultato molto raro (meno dello 0,1% dei pap test anormali): indica severi cambiamenti delle cellule ghiandolari o la cavità uterina, o di cui non è possibile individuare la sede.
In ogni caso sono necessari altri accertamenti: è necessario eseguire urgentemente una colposcopia e/o un’isteroscopia per stadiare il tumore ed iniziare la terapia. |
Perché sono così comuni i risultati dubbi/indeterminati? L’ambiente cervicale è per sua natura sottoposto ad una serie di modificazioni che dipendono dallo stato ormonale della donna, che varia non solo durante la sua vita, ma anche durante le varie fasi del ciclo mensile. Spesso i cambiamenti ormonali si associano ad infiammazione cervicale, per cui è abbastanza comune che una donna riceva un referto in cui si indica la presenza di alterazioni cellulari definite “reattive” causate da uno stato infiammatorio o dalla presenza di metodi anticoncezionali (pillola, IUD).
Analizzando il vetrino del pap test lo specialista può anche rilevare eventuali infezioni vaginali di natura fungina (Candida albicans), batterica (Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), protozoica (Trichomonas vaginalis) e virale (herpes virus, HPV). In questo caso lo specialista prescrive la terapia adatta o consiglia l’esecuzione di un tampone vaginale per identificare il germe responsabile e stabilire la terapia più idonea.
Pap Test: quando preoccuparsi?
È importante ricordare che il pap test non è un test diagnostico, ma un test di screening. Questo significa che un risultato anormale non indica in alcun modo un tumore e non deve essere fonte di preoccupazione: piuttosto, suggerisce un approfondimento diagnostico, oppure la ripetizione del pap test. Nella maggioranza dei casi, i pap test anomali sono causati da infiammazione o lesioni trattabili in maniera risolutiva con terapie semplici.
Gli esami di approfondimento consistono nella colposcopia (strumento ottico che ingrandisce la cervice in modo da localizzare visivamente le anomalie) a cui può far seguito la biopsia cervicale (prelievo di un piccolo frammento di tessuto), se lo specialista ritiene che sia opportuno. L’eventuale terapia è efficace in quasi il 100% dei casi.
Pap Test e rapporti
Bisogna evitare i rapporti sessuali per almeno 48 ore prima del pap test, perché la presenza di spermatozoi può coprire le cellule cervicali che devono essere analizzate dal patologo. In tal caso, lo specialista non sarà in grado di fornire un referto attendibile e ne suggerirà la ripetizione. Dopo il pap test, non è più necessario evitare di avere rapporti.
Pap Test in gravidanza
La gravidanza non rappresenta una controindicazione all’indagine, anche se è necessario informare l’operatore della propria condizione. Il pap test può essere eseguito in qualsiasi momento della gravidanza perché non causa nessun pericolo per la madre o per il feto. Nemmeno l’uso di contraccettivi o di dispositivi intrauterini rappresenta un impedimento all’esecuzione del pap test.
Le donne in menopausa devono continuare a sottoporsi all’esame almeno fino ai 65 anni di età, anche se non hanno più rapporti; allo stesso modo, le donne che hanno subito una isterectomia devono consultare il proprio medico per sapere se devono continuare a sottoporsi allo screening.
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