L’intervento col laser per la miopia (i dati sono riferiti in particolare alla Lasik) ha compiuto moltissimi passi avanti dal suo esordio, negli anni 80, fino ai giorni nostri: durante gli anni 90, ad esempio, la percentuale di pazienti che riportavano effetti collaterali o problemi alla vista in seguito all’intervento era di circa il 5%, mentre oggi si è ridotta a meno dell’1%. Questo risultato è dovuto non solo al miglioramento delle tecniche chirurgiche e alla maggiore esperienza degli operatori, ma anche a una maggiore attenzione alla selezione dei pazienti e agli esami clinici da effettuare prima dell’intervento. Questo è uno dei motivi per cui bisogna sempre dubitare dei centri medici, specialmente all’estero, che offrono interventi Lasik “in giornata” e a basso costo: un oculista serio non vi sottoporrà mai all’operazione senza avervi prima valutato come paziente e senza avere effettuato tutti i necessari esami clinici (pupillometria, topografia corneale, pachimetria, pressione oculare, ecc).
Nonostante il progresso nel campo della chirurgia refrattiva, però, vi è ancora una piccola percentuale di persone che si ritrova a convivere con dei problemi alla vista in seguito all’intervento Lasik; la maggior parte di essi possono essere corretti con un secondo intervento, ma ve ne sono alcuni per i quali l’unica soluzione è rappresentata dall’uso di speciali lenti a contatto od occhiali: si tratta delle aberrazioni di ordine superiore.
Si tratta di effetti collaterali relativamente frequenti in passato, ma che sono piuttosto rari al giorno d’oggi, specialmente nei casi si viene sottoposti al Lasik a Fronte d’Onda, una versione perfezionata della tecnica nella quale il percorso del laser viene adattato in modo più preciso alle caratteristiche dell’occhio del paziente.
Aberrazioni ottiche: definizioni e cause
Il termine “aberrazioni” indica in modo generico tutti i difetti dell’occhio che causano una vista non perfetta; le più comuni nell’occhio umano sono quelle di secondo ordine, ovvero miopia, ipermetropia e astigmatismo. Le aberrazioni di ordine superiore si presentano in modo indipendente da quelle di secondo grado, e sono generalmente molto piccole e poco influenti nella vita di tutti i giorni; talvolta esse possono essere causate da un intervento di chirurgia refrattiva, che comporta un taglio della cornea e una modifica della forma della sua superficie.
In un occhio sano, dal momento che i raggi luminosi arrivano all’occhio paralleli e uniformi tra di loro, il fronte d’onda è costituito da un piano; quando c’è un’aberrazione, invece, il fronte d’onda risulta distorto in un modo diverso a seconda del tipo di aberrazione. In particolare, le aberrazioni di secondo ordine causano la presenza di un fronte d’onda sferico, detto “a scodella”, nel caso di miopia e ipermetropia e quella di un fronte d’onda “a sella” nel caso di astigmatismo. Le aberrazioni di ordine superiore causano invece distorsioni più significative del fronte d’onda, che può ad esempio assumere una forma simile a una virgola (“coma-like”).
Le aberrazione di ordine superiore causano una ridotta qualità della vista, che si evidenzia principalmente in condizioni di scarsa illuminazione, quando la pupilla è particolarmente dilatata: un tipico esempio è rappresentato dai cosiddetti aloni notturni, che consistono nella visione di “aureole” intorno alle luci e possono sicuramente inficiare la possibilità di guidare di notte; si tratta di una condizione che nella sua forma più lieve è spesso presente nelle persone miopi, ma che in rari casi si presenta in forma più grave in seguito a un intervento Lasik.
L’aspetto più sgradevole delle aberrazioni di ordine superiore è il fatto che esse non possono essere corrette intervenendo di nuovo sulla cornea; di conseguenza il paziente si ritrova a dover indossare lenti a contatto od occhiali correttivi anche a seguito all’operazione, negandone di fatto l’utilità. (Vedi anche: Cosa sono le Miodesopsie o Mosche Volanti)
Possibili trattamenti
I trattamenti utilizzati nell’ambito delle aberrazione di ordine superiore sono gli stessi che generalmente si usano per trattare il cheratocono, una malattia degenerativa che causa una progressiva deformazione della cornea. Sebbene le aberrazioni causate dalla chirurgia Lasik non abbiano carattere degenerativo, possono comunque essere considerata una forma di cheratocono e trattate di conseguenza. Gli approcci possibili sono tre: lenti a contatto, occhiali o chirurgia.
Lenti a contatto aberrometriche
Le normali lenti a contatto morbide, che ad oggi sono le più diffuse nel trattamento della miopia e dell’astigmatismo, non sono efficaci nel trattamento delle aberrazioni di ordine superiore: la loro morbidezza, che le rende particolarmente confortevoli, fa sì che assumano la forma irregolare della cornea e che dunque non riescano a correggerne il difetto.
Per questo motivo, le lenti a contatto più comunemente utilizzate per il trattamento del cheratocono sono le lenti a contatto rigide gas permeabili; si tratta di lenti a contatto rigide realizzate con particolari materiali che permettono alla cornea di ricevere ossigeno in modo normale, e che vengono costruite su misura in base alle misurazioni del paziente. Sebbene correggano in modo molto efficace le aberrazioni di ordine superiore causate dalla chirurgia Lasik, sono piuttosto costose, richiedono una manutenzione più lunga rispetto alle normali lenti a contatto e non hanno il comfort delle lenti a contatto morbide. Per darvi un’idea, abbiamo contattato un medico che le usa e il prezzo della visita aberrometrica è di 400€, le lenti invece si aggirano sui 100€.
Coloro che non tollerano le lenti rigide possono invece provare le lenti ibride: si tratta di lenti rigide al centro circondate da un anello morbido, fatte in modo tale da combinare la qualità visiva delle lenti rigide e il comfort delle lenti morbide. Non sono generalmente costruite su misura, ma ne esistono molti tipi realizzati con parametri diversi in modo da poter scegliere quella che si adatta meglio al proprio occhio.
Recentemente sono state ideate delle speciali lenti a contatto morbide specifiche per la correzione del cheratocono, e dunque potenzialmente efficaci anche nel caso delle aberrazione di ordine superiore causate da chirurgia Lasik: si tratta di lenti a contatto “spessorate”, ovvero di lenti il cui spessore non è uniforme su tutta la superficie ma varia in base alle caratteristiche oculari del paziente, permettendo così di creare una superficie regolare. Anche in questo caso, le lenti vengono costruite su misura in base ai dati corneali rilevati mediante tomografia corneale computerizzata.
(Per la cura del cheratocono si veda anche il cross linking per cheratocono).
Non esiste un tipo di lente intrinsecamente superiore agli altri; la lente migliore è quella con la quale il paziente ci vede meglio e ha un maggiore comfort, e questa è una decisione che può essere fatta esclusivamente con il supporto del proprio oculista.
Occhiali aberrometrici
Sebbene le lenti a contatto abbiano rappresentato per molto tempo l’unico modo per trattare le aberrazioni di ordine superiore, non sempre esse sono comode o ben tollerate dai pazienti; per venire incontro alle esigenze di tutti coloro i cui difetti visivi non possono essere corretti dagli occhiali tradizionali e che non tollerano le lenti a contatto, negli Stati Uniti è stata messa a punto una tecnologia che consente di realizzare lenti personalizzate su base aberrometrica, permettendo così una correzione della vista superiore a quella degli occhiali tradizionali, le cui gradazioni di solito sono standard e variano di 0.25 diottrie per volta.
Lo strumento che consente la creazione di questa lente è l’aberrometro, uno strumento di misurazione che permette di misurare rapidamente e senza l’uso di colliri tutte le aberrazioni – di qualsiasi ordine – presenti nell’occhio, analizzando il cammino ottico dei raggi luminosi che entrano nella pupilla. Lo strumento si usa anche nella preparazione alla chirurgia refrattiva; in questo caso le misurazioni fatte non servono a programmare un laser ma a creare una lente su misura per il paziente.
Attualmente non esistono laboratori in Europa in grado di realizzare occhiali aberrometrici; per questo motivo, i risultati dell’aberrometro devono essere inviati ad un laboratorio negli Stati Uniti che si occuperà della realizzazione degli occhiali: si tratta quindi di una soluzione piuttosto costosa – nell’ordine delle centinaia di euro – e non immediata, dal momento che passa circa un mese dal momento in cui si inviano le misure alla ricezione degli occhiali.
Bisogna comunque considerare il fatto che anche le lenti a contatto specifiche per la correzione delle aberrazioni di ordine superiore, essendo fatte su misura, sono piuttosto costose e vanno sostituite ogni anno; gli occhiali aberrometrici dunque potrebbero essere non solo una soluzione particolarmente confortevole, ma anche una più economica sul lungo periodo.
Approcci chirurgici
In linea generale, non è possibile correggere le aberrazioni di ordine superiori causate dalla chirurgia Lasik con un altro intervento di chirurgia refrattiva; ciò può essere possibile in una percentuale molto limitata di pazienti in cui vi sia una quantità sufficiente di tessuto corneale residuo (si veda la pachimetria), ma in generale non è una strada che possa essere praticata.
Vi sono però altri tipi di interventi che possono risultare utili; un esempio è rappresentato dagli ICRS – Intrastromal Corneal Ring Segments. Si tratta di strutture a forma di semi-anello realizzate in polimetilmetacrilato, che vengono inserite nello stroma periferico, a circa due terzi dello spessore della cornea. Si tratta di una tecnica inizialmente pensata nel 1978, ma approvata dell’FDA nella sua forma attuale nel 1999; gli anelli modificano la superficie della cornea in modo meccanico, cambiando così la lunghezza focale dell’occhio.
Si tratta di una tecnica chirurgica estremamente conservativa e completamente reversibile – condizione importante nel caso in cui, ad esempio, ci si debba successivamente sottoporre a un trapianto di cornea – e che ha dato ottimi risultati nel trattamento dei difetti visivi residui in seguito a chirurgia Lasik; come tutti i trattamenti chirurgici, ha però delle controindicazioni tra le quali troviamo la possibilità di un astigmatismo indotto e le opacità (haze). Questo tipo di tecnica è inoltre adatta a correggere miopie lievi, da 1 a 3 diottrie. Per questo motivo può essere indicata anche in caso di miopia residua in seguito alla chirurgia Lasik.
