La sifilide è una malattia infettiva a trasmissione sessuale, parenterale e congenita. Nota anche come lue, morbo gallico o mal francese, la sifilide è una delle malattie a trasmissione sessuale più comune nel mondo: si stima che attualmente ne siano affette circa 20 milioni di persone, il 90% nei Paesi in via di sviluppo. La sifilide è una malattia dall’elevato costo sociale: a causa di questo batterio ogni anno circa 1 milione di donne incinte ha aborti spontanei oppure bambini nati morti e bambini con sifilide congenita.
L’incidenza della sifilide è elevata nelle persone che fanno uso di droghe per via endovenosa, nei sieropositivi e negli uomini con rapporti sessuali frequenti ed occasionali. Negli USA gli uomini affetti da sifilide sono 6 volte di più rispetto alle donne. Se non trattata, la malattia ha una mortalità del 10-60% e la malattia aumenta il rischio di trasmissione dell’HIV da 2 a 5 volte (coinfezione). Vediamo nel dettaglio cos’è la sifilide, da che cosa è causata, il test per diagnosticarla, quali sono i sintomi e le possibili terapie.
Sifilide: cos’è?
La sifilide è causata dal batterio Tremponema pallidum, appartenente alla classe delle spirochete. Il batterio è di piccole dimensioni, a forma di spirale e non in grado di sopravvivere a lungo al di fuori dell’uomo, che al momento è l’unico ospite conosciuto e quindi serbatoio di malattia. La sifilide si trasmette per via:
- Sessuale (rapporti vaginali, anali, orali)
- Parenterale (trasfusioni, uso di droghe endovena)
- Congenita e perinatale (dalla placenta materna al feto o dalla madre al feto durante il parto)
La maggior parte dei contagi avviene per via sessuale e congenita; la trasmissione per via trasfusionale è ormai rarissima nel mondo grazie ai numerosi controlli sul sangue da trasfondere. La sifilide è una malattia sistemica, non colpisce solo gli organi sessuali ma si diffonde in tutto l’organismo causando una serie di sintomi e manifestazioni patologiche.
La sifilide non conferisce immunità: anche se si guarisce dall’infezione è possibile contrarla nuovamente in un secondo momento.
La sifilide è una malattia a lenta evoluzione (per arrivare allo stadio terziario può impiegare anni), che si sviluppa in stadi successivi, per cui esistono la sifilide primaria, secondaria e terziaria, ma anche la sifilide latente e congenita. Ogni fase presenta segni e sintomi peculiari, ma le manifestazioni cliniche possono essere anche molto diverse ed alcuni sintomi non sono sempre presenti nelle persone malate. Per questo motivo diagnosticare clinicamente la sifilide è molto difficile e bisogna ricorrere ai test di laboratorio.
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Sifilide: cause
La causa della sifilide è il batterio Treponema pallidum, che è in grado di penetrare attraverso le mucose sia intatte (genitali, retto, orofaringe), sia danneggiate. Il batterio quindi si può trasmettere facilmente con ogni tipo di rapporto sessuale non protetto. E’ possibile contrarre la malattia anche con rapporti non completi (petting, scambio di sex toys) o attraverso il semplice contatto con le ulcere e le papule che appaiono su cute e mucose nel primo e secondo stadio della malattia. Nel caso della forma congenita, i batteri passano dalla madre al feto attraverso la placenta (trasmissione materno-fetale) ed anche durante il parto o l’allattamento.
Per trasmettere la sifilide è sufficiente una carica batterica bassa (anche solo 50 batteri). Una volta penetrati nella cute, i microrganismi migrano nei capillari sanguigni ed arrivano ai linfonodi, dove si moltiplicano abbondantemente causando i sintomi. Nelle persone infette i batteri si riscontrano in tutti i liquidi corporei (specialmente sperma e secrezioni vaginali). Senza una diagnosi tempestiva la malattia può causare danni gravi e permanenti a diversi organi ed apparati e causare la morte.
Sifilide: Test
A causa della varietà di sintomi che può causare, la diagnosi clinica della sifilide non è sufficiente: esistono diversi test di laboratorio che permettono di diagnosticare l’infezione e verificare la presenza di anticorpi, ma non lo stadio di sifilide. Vediamo i test di laboratorio per diagnosticare la sifilide:
- Test treponemici (TPHA/TPPA, IgG/IgM e FTA-ABS). I test treponemici individuano anticorpi diretti contro antigeni specifici appartenenti al batterio Treponema pallidum. Si esegue un prelievo del sangue e nel siero è possibile individuare la presenza di anticorpi indotti dal batterio sin dalle prime fasi dell’infezione. Gli anticorpi IgM, i primi ad apparire, possono essere rilevati sin dalla seconda settimana, mentre le IgG, gli anticorpi protettivi, a partire da 4 settimane. Alla comparsa dei sintomi la maggior parte dei pazienti è positivo sia alle IgM che alle IgG. I test treponemici sono altamente specifici.
- Test non treponemici (VDRL/RPR). Non rilevano gli anticorpi, ma specifiche sostanze liberate dai tessuti a causa dell’azione patogena del batterio. Sono test molto sensibili, ma non sono particolarmente specifici (possono dare positività anche ad altre malattie come malattia di Lyme, malaria, lebbra, tubercolosi, toxoplasmosi ecc) quindi devono sempre essere seguiti dai test treponemici per confermare un risultato eventualmente positivo. Servono principalmente a valutare l’evoluzione della malattia e la risposta alla terapia.
L’algoritmo diagnostico classico per la diagnosi di sifilide prevede la sequenza test non treponemico – test treponemico (solitamente VDRL come screening, in caso di positività si esegue il TPHA per conferma). Altri test più sensibili e specifici sono l’immunofluorescenza e la biologia molecolare (PCR), che non necessitano di batteri vivi per fare diagnosi, perché si basano sulla ricerca del DNA del batterio. Non tutti i laboratori sono però in grado di eseguirli perché servono macchinari costosi e personale specializzato.
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Sifilide: Sintomi
La sifilide presenta una varietà di segni e sintomi che dipendono molto dallo stadio e dall’evoluzione della malattia, che non segue le stesse tempistiche per tutte le persone infettate. La sifilide può presentarsi in 4 fasi: primaria, secondaria, latente e terziaria, oppure congenita. Ogni stadio presenta sintomi particolari.
Sifilide primaria
La sifilide primaria si sviluppa dopo il primo contatto con il batterio, per via sessuale, parenterale o materna. Dopo un periodo variabile di incubazione (da 3 giorni a 3 mesi, in media 20 giorno) nel 40% dei casi si sviluppa una lesione cutanea caratteristica chiamata sifiloma. Il sifiloma si presenta come un’ulcera compatta di circa 3 cm di diametro, indolore, non pruriginosa, con bordi puliti; i sifilomi possono anche essere multipli (specialmente se c’è coinfezione con HIV). La localizzazione più comune è il collo dell’utero nelle donne e il pene negli uomini, ma anche la zona rettale ed anale se la malattia è stata trasmessa con rapporti anali. Ci può essere anche ingrossamento linfonodale non doloroso. Il sifiloma e l’ingrossamento linfonodale si risolvono spontaneamente in poche settimane.
Sifilide secondaria
Lo stadio secondario inizia 4-10 settimane dopo lo stadio primario. La fase secondaria è nota per la diversità dei sintomi che può presentare, ma che generalmente colpiscono pelle, mucose e linfonodi. Alcuni sintomi sono:
- Eruzioni cutanee simmetriche rosso-rosa su tronco ed arti
- Macule, papule ed ulcere su tronco ed arti
- Lesioni piatte e bianche sulle mucose, simili a verruche (latum condilomi)
- Febbre, mal di testa
- Dolori muscolari
- Malessere generale
- Perdita dei capelli
Le lesioni cutanee (macule, papule, ulcere ecc) contengono i batteri e sono quindi altamente infettive. Più raramente possono apparire disfunzioni renali ed epatiche, artrite, neurite, uveite. Solitamente tutti i sintomi scompaiono entro poche settimane, ma nel 25% dei casi possono comparire nuovamente.
Sifilide terziaria
Se la sifilide non viene trattata tempestivamente, un terzo delle persone infette sviluppa lo stadio terziario, spesso in concomitanza con un indebolimento del sistema immunitario. Il terzo stadio può apparire da 3 a 50 anni dopo lo stadio secondario e può assumere diverse forme: sifilide gommosa, neurosifilide tardiva e sifilide cardiovascolare. A differenza dei primi due stadi, la sifilide terziaria non è contagiosa.
Sifilide latente
La sifilide viene definita latente quando si ha prova dell’avvenuta infezione (attraverso esami sierologici) ma non sono presenti i sintomi della malattia. Solitamente, la sifilide va in latenza dopo il secondo stadio a causa del controllo immunologico della malattia da parte del sistema immunitario; l’infezione però persiste. La sifilide latente è a sua volta suddivisa in:
- Precoce. Si verifica meno di un anno dopo la sifilide secondaria. Può essere comunque contagiosa, anche senza sintomi.
- Tardiva. Si verifica più di un anno dopo la sifilide secondaria; è asintomatica e meno contagiosa.
Sifilide congenita
La sifilide congenita viene contratta dal feto durante la gravidanza. Il rischio di trasmissione madre-feto è basso nei primi 3 mesi di gravidanza ed aumenta con il progredire della gestazione. Il rischio è condizionato anche dallo stadio della sifilide materna: se la madre è nel primo o secondo stadio c’è un’alta probabilità di trasmissione al feto, se è latente il rischio è intermedio, se l’infezione è tardiva il rischio è basso.
Quanto più precoce è l’infezione, tanto più è grave l’infezione fetale. Le conseguenze di una grave infezione fetale includono aborto tardivo, morte in utero, idrope fetale, ritardo della crescita, parto pretermine. Se il feto sopravvive, il 65% dei bambini nasce senza alcun sintomo, ma nel corso dei primi anni di vita possono svilupparsi:
- Epatosplenomegalia (70%)
- Rash cutaneo (70%)
- Febbre (40%)
- Neurosifilide (20%)
- Polmonite (20%)
A seconda dell’età di insorgenza si possono distinguere:
- Sifilide congenita precoce (entro 2 anni di vita). Sintomi: eruzioni vescicolo-bollose su mani e piedi, lesioni papulose sul viso, linfoadenopatia, epatosplenomegalia, osteocondrite, rallentamento della crescita, interessamento del sistema nervoso centrale. Spesso si verifica morte per scompenso epatico.
- Sifilide congenita tardiva (dopo i 2 anni di vita). Sintomi: lesioni oculari, ipoacusia, sordità, naso a sella, segno di Higoumenakis, tibia a sciabola, articolazione di Clutton, fissurazioni periorali ed altre patologie.
Sifilide terziaria
La sifilide terziaria non è contagiosa e si può sviluppare anche molti decenni dopo lo stadio secondario e si presenta in 3 forme:
- Sifilide gommosa (15% dei casi). Questa forma di sifilide terziaria appare da 1 a 45 anni dopo l’infezione iniziale (media di 15 anni). In questo stadio, si formano granulomi gommosi cronici di variabili dimensioni (gomme sifilitiche). I granulomi colpiscono principalmente la cute, le ossa e il fegato, ma possono presentarsi ovunque.
- Neurosifilide tardiva (6% dei casi). Questa forma di infezione coinvolge il sistema nervoso centrale in forma rapida ed asintomatica (meningite sifilitica) oppure tardivamente (sifilide meningovascolare con paresi, perdita di equilibrio e dolori agli arti inferiori). La neurosifilide tardiva si verifica solitamente da 4 a 25 anni dopo l’infezione iniziale con sintomi come gomma luetica, paralisi progressiva, sclerosi combinata luetica, oppure nella forma congenita; un segno tipico è la pupilla di Argyll-Robertson (caratterizzata da miosi in accomodazione e non per risposta alla luce). Si possono anche osservare sintomi di tipo psicotico, in particolare nei pazienti colpiti da paresi generalizzata.
- Sifilide cardiovascolare (10% dei casi). La sifilide cardiovascolare si verifica 10-30 anni dopo l’infezione iniziale con complicanze quali l’aortite sifilitica, che può portare alla formazione di aneurismi dell’aorta.
Sifilide: Terapia
La sifilide può essere trattata efficacemente con antibiotici nei primi stadi, mentre le opzioni di trattamento sono meno efficaci in caso di malattia avanzata. La terapia quindi è diversa a seconda dello stadio della sifilide. Durante la terapia bisogna astenersi da rapporti intimi con altre persone perché il rischio di contagiarle è ancora presente.
Infezioni precoci terapia
La sifilide nel primo e secondo stadio può essere trattata con una singola dose intramuscolare di penicillina G o ceftriaxone, oppure azitromicina per via orale. In alternativa altri antibiotici sono doxiciclina e tetraciclina (non possono essere usati nelle donne in gravidanza). Nel corso degli anni il batterio della sifilide è diventato resistente a diversi agenti antimicrobici, per cui la terapia oggi prevede anche clindamicina, rifampicina e macrolidi (eritromicina).
Nelle forme cerebrali, specialmente congenite, il trattamento migliore è il ceftriaxone. In ogni caso la terapia della sifilide richiede una consulenza specialistica infettivologica, dermatologica e neurologica. Molte volte il paziente va ospedalizzato durante la terapia, perché sussiste il rischio di gravi reazioni infiammatorie secondarie alla terapia (reazione di Jarisch-Herxheimer).
Infezioni tardive terapia
I soggetti affetti da sifilide terziaria (in particolar modo neurosifilide) vanno trattati con alte dosi di penicillina endovenosa per almeno 10 giorni; in caso di allergie si somministrano ceftriaxone, doxiciclina e tetraciclina.
Ad oggi non esiste alcun vaccino per prevenire la sifilide e la malattia non conferisce immunità. L’unico modo per evitarla è la prevenzione: evitare la promiscuità sessuale e ridurre il numero di partner, proteggersi durante ogni tipo di rapporto (anche se l’uso del preservativo può non essere sufficiente), eseguire il test di screening almeno una volta all’anno se si è sessualmente attivi e si hanno avuto rapporti con numerosi partner. In caso di positività, anche il partner deve essere trattato. Per le donne incinte è disponibile un test di screening per la diagnosi precoce ed il trattamento della malattia, per evitare di trasmetterla al feto.
Sifilide: cosa fare e cosa no
Cosa bisogna fare se si ha il sospetto o la certezza di aver avuto un contatto fisico o sessuale con una persona affetta da sifilide? E cosa fare se appare un sintomo tipico, come un’ulcera? La prima cosa da fare è recarsi immediatamente dal proprio medico, che prescriverà gli esami diagnostici. Tali esami, se negativi, dovranno essere ripetuti dopo un congruo periodo di tempo (1-2 mesi) per escludere del tutto il contagio. In caso di positività, il medico vi indirizzerà verso un centro per le malattie sessualmente trasmissibili dove lo specialista (infettivologo) vi prescriverà la terapia adeguata e vi seguirà nel tempo.
Nei centri per le malattie sessualmente trasmissibili nessuno vi giudicherà per esservi ammalati. La sifilide non è affatto una malattia scomparsa e non è tipica solo di certe fasce sociali, anzi, la sua incidenza è in aumento e non c’è alcuna vergogna nell’aver preso una malattia di questo tipo. Ignorare la malattia è molto peggio di averla presa! La terapia prescritta dal medico deve essere seguita molto attentamente: mai saltare le dosi o smettere di assumere il farmaco. Anche il partner deve effettuare gli esami ed eventualmente assumere la terapia.
Cosa non fare:
- Non andare nel panico. La sifilide è una malattia facilmente curabile se diagnosticata in tempo, e non lascia alcuna sequela. Il medico non vi giudicherà se andrete da lui con il sospetto di essere stati contagiati.
- Non ignorare un contatto sospetto o positivo: la malattia precoce è curabile molto più facilmente di quella avanzata, che invece è più grave. Ignorare i sintomi o fare finta di niente può essere molto pericoloso per la vostra salute e quella dei vostri cari.
- Astenersi da rapporti intimi con altre persone fino a che la malattia non sia stata esclusa da test specifici.
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