Negli ultimi decenni la medicina moderna ha compiuto passi da gigante, salvando un incredibile numero di vite e rendendo possibile sopravvivere a traumi che una volta sarebbero stati mortali. Un esempio molto significativo è quello delle ustioni: nel passato, una grande ustione era nella maggior parte dei casi una sentenza di morte; l’assenza di antibiotici e farmaci moderni rendeva infatti la sopravvivenza a breve termine molto difficile, mentre l’assenza di percorsi riabilitativi e ricostruttivi minava fortemente la qualità della vita sul lungo periodo. Ancora oggi, il trattamento dei grandi ustionati è uno dei casi in cui la medicina moderna ha ancora molte risposte da dare: il periodo immediatamente successivo al trauma rimane il più difficile e rischioso, mentre la prognosi sul lungo termine è complicata dalle problematiche psicologiche, estetiche e funzionali che spesso cambiano in modo definitivo la vita dei pazienti.
Le ustioni
In linea generale, le ustioni sono una lesione della pelle o, nei casi più gravi, dei tessuti sottostanti; possono variare significativamente per causa e gravità, andando da semplici arrossamenti della pelle a danni alle ossa che comportano l’amputazione della parte colpita. Nel complesso rappresentano la quarta causa di infortunio al mondo, dopo gli incidenti stradali (a tal proposito vedi anche Dal 2022 tutte le auto sapranno frenare da sole), le cadute e gli atti violenti. Sebbene il 90% delle ustioni abbia luogo nei paesi in via di sviluppo, si tratta di un problema che riguarda tutto il mondo, con una maggiore incidenza nelle donne e nei bambini.
Classificazione per causa
Sebbene le ustioni siano generalmente associate al fuoco, possono in realtà essere causate da diverse tipologie di agenti. In base alla loro causa, le ustioni possono essere così classificate:
- Ustioni termiche: sono quelle più comuni, essendo responsabili di più del 40% delle ustioni; possono essere causate da fuoco, oggetti roventi o contatto con liquidi caldi come l’acqua bollente.
- Ustioni chimiche: sono la seconda causa più comune di ustioni; in genere vengono causate da agenti contenuti nei prodotti per la pulizia, come l’acido solforico o l’acido fluoridrico.
- Ustioni elettriche: si dividono a loro volta in ustioni derivate da alta tensione e bassa tensione. Il contatto con l’elettricità può causare, oltre alle ustioni, anche altri danni come fratture dovute alle contrazioni muscolari, aritmie o arresto cardiaco. È quindi difficile stabilire con certezza la mortalità dovute alle ustioni elettriche.
- Ustioni da radiazione: in questa categoria rientrano le comunissime scottature solari, ma anche le ustioni causate da radiazioni ionizzanti, come ad esempio quelle riscontrate negli abitanti di Hiroshima e Nagasaki dopo l’esplosione della bomba atomica.
Classificazione per gravità
Le ustioni possono essere classificate in base alla loro gravità e al tessuto che coinvolgono.
- Ustioni di primo grado: coinvolgono solo l’epidermide, che si arrossa senza presentare vesciche, e guariscono spontaneamente.
- Ustioni di secondo grado: possono estendersi al derma superficiale o profondo, con prognosi ben diverse: le ustioni che si estendono al derma superficiale guariscono nel giro di 2-3 settimane, generalmente senza lasciare cicatrici, e sono caratterizzata dalla presenza di pelle arrossata con vesciche chiare e piene di liquido. Quelle che si estendono al derma profondo possono in genere lasciare cicatrici e richiedere innesti cutanei.
- Ustioni di terzo grado: si estendono su tutto il derma, richiedono spesso degenza in ospedale, autotrapianto o addirittura l’amputazione. Una delle loro caratteristiche più peculiari è che, a causa del danneggiamento dei nervi presenti nel derma, non causano dolore.
- Ustioni di quarto grado: sono quelle che non coinvolgono solo la pelle ma anche l’adipe, i muscoli e le ossa; richiedono spesso l’amputazione della parte colpita, ed hanno un elevato tasso di mortalità.
Evoluzione clinica delle ustioni gravi
Le ustioni di terzo e quarto grado comportano una risposta ben specifica del corpo, che non è in grado di rigenerare completamente le parti colpite: l’epidermide e il derma danneggiati vengono sostituiti da tessuto fibroso, causando così non solo un danno estetico ma anche una perdita di funzionalità la cui entità dipende dall’estensione del danno. Ad esempio, una lesione estesa può causare problemi nella regolazione della temperatura corporea, compromettere la mobilità delle articolazioni o, nel caso dei bambini, provocare problemi durante la crescita a causa dell’incapacità del tessuto fibroso di espandersi.
Le prime fasi dell’evoluzione clinica delle ustioni sono le seguenti:
- Fase acuta: si verifica nelle ore immediatamente successive all’ustione: i capillari diventano permeabili al plasma, che si riversa nell’interstizio causando disidratazione e ipovolemia.
- Fase subacuta: è quella in cui si ha un maggiore rischio di infezione; inoltre, le sostanze tossiche provenienti dai tessuti danneggiati rientrano in circolo, provocando ulteriori danni.
- Fase cronica: in questa fase si assiste a una diminuzione del tasso di proteine nel sangue, con frequente calo ponderale, potendo arrivare anche a uno scompenso degli organi vitali.
Risposta ipermetabolica in seguito alle ustioni – Un nuovo approccio
Dalla fase subacuta in avanti, il metabolismo dei grandi ustionati può aumentare fino al 180%: ciò avviene a causa della necessità del corpo di riparare al danno subito. Il metabolismo non aumenta allo stesso modo in tutti i pazienti: secondo alcuni studi, infatti, la diminuzione del metabolismo in seguito a un’ustione può essere correlata a un maggior rischio di mortalità nel periodo immediatamente successivo all’ustione.
Quando l’alimentazione non riesce a soddisfare il fabbisogno calorico del paziente, il corpo avvia un processo di auto-digestione che lo porta letteralmente a consumare i propri muscoli (catabolismo muscolare), rendendo il recupero del paziente ancora più lento; per questo motivo è importante fare in modo che i pazienti ustionati ricevano fin da subito un numero di calorie adeguate. Naturalmente, la maggior parte dei grandi ustionati sono sedati o addirittura in coma farmacologico, quindi la loro nutrizione deve avvenire per via parenterale.
Per questo motivo, il team medico del Comprehensive Burn Center dell’Università dell’Ohio (link), negli Stati Uniti, pone una grande enfasi sulla nutrizione dei pazienti ustionati, cercando nella maggior parte dei casi di inserire un sondino per l’alimentazione entro sei ore dall’arrivo del paziente nella struttura. I pazienti vengono alimentati con il 140% del loro normale apporto calorico, e con il 400% del loro normale apporto di proteine; la soluzione introdotta attraverso il sondino include anche glucosio, vitamina D e acidi grassi omega-3. Man mano che il recupero procede, i pazienti passano dalla nutrizione parenterale a quella orale, per terminare poi con una dieta personalizzata che viene elaborata da un nutrizionista quando il paziente lascia l’ospedale.
Questo approccio ha portato il centro a classificarsi al sesto posto nella classifica stilata dalla Clinical Evaluation Research Unit in Ontario, Canada, e ha portato grandi risultati nel recupero dei pazienti, che hanno perso meno peso e hanno mostrato una risposta immunologica migliore rispetto alla media.
Integra Template – Un sistema di rigenerazione della pelle
I danni alla pelle che si verificano nelle ustioni più gravi sono spesso permanenti, dal momento che la pelle perde la propria capacità di rigenerarsi; ciò porta spesso alla necessità di effettuare autotrapianti, prelevando pelle sana dalle zone non colpite dall’ustione. Questa strada non è però sempre possibile e praticabile: potrebbe non esserci pelle sana a sufficienza, e nel tempo i vari autotrapianti comprometterebbero anche l’estetica della zona sana.
Per ovviare a queste necessità, l’azienda di tecnologie mediche Integra ha brevettato Integra Dermal Regeneration Template, un sistema di rigenerazione della pelle a doppio strato. Si tratta fondamentalmente di una pelle artificiale da utilizzare in seguito all’escissione del tessuto danneggiato, per facilitare la guarigione e la rigenerazione nei casi in cui non sia possibile ricorrere all’autotrapianto del derma. Integra Dermal Regeneration Template si compone di due strati: lo strato più esterno è costituito da un sottile strato di silicone che agisce in vece dell’epidermide, proteggendo il derma sottostante dalle infezioni e dalla perdita di calore e fluidi, e mantenendo allo stesso tempo una permeabilità analoga a quella della cute. Lo strato più interno è invece costituito da una matrice di fibre intrecciate, che fungono da impalcatura e permettono di rigenerare le cellule del derma. Una volta rigenerato il derma, sarà sufficiente rimuovere lo strato più esterno e procedere ad un autotrapianto della sola epidermide.
Esiste anche un’altra versione di questo sistema, chiamata Integra Meshed Dermal Regeneration Template, che viene utilizzata per le ustioni più gravi; la differenza rispetto al sistema precedente sta principalmente nello strato più esterno, composto da una sottile maglia in silicone che permette al sistema di adattarsi meglio alla pelle e consente il drenaggio della ferita, potendo così essere usato con facilità direttamente in sala operatoria. Esiste infine una terza versione a singolo strato, priva dello strato superficiale in silicone, che viene utilizzata nei casi in cui sia possibile coprire subito la ferita con un innesto epidermico.
Integra Template non si propone come alternativa all’autotrapianto, ma come complemento: favorendo la rigenerazione del derma e limitando l’autotrapianto alla sola epidermide, si permette alla zona donatrice di guarire più in fretta e di sopportare trapianti più frequenti, limitando allo stesso tempo la presenza di cicatrici. Inoltre, dal momento che durante la rigenerazione del derma viene utilizzato lo strato in silicone in vece dell’epidermide, il paziente può iniziare la riabilitazione senza rischi di infezioni.
Oltre ai sistemi di rigenerazione della pelle, Integra propone molti altri prodotti rivolti al trattamento delle ferite alla pelle, dei tendini e delle ossa, nonché una gamma di strumenti per i neurochirurghi.
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